말초신경 손상

말초신경은 뇌와 척수의 바깥에 존재하는 신경섬유 다발로 말단 조직까지 연결된 운동과 감각신경을 합쳐서 표현한 것입니다. 말초신경질환을 말초신경병증(neuropathy)이라고도 하는데, 말초신경을 형성하고 있는 말이집(myelin)과 축삭(axon)에서의 병변이 대개 중복되어 나타나지만 크게 말이집탈락성 신경병증(demyelinating nuropathy)과 축삭 변성 신경병증(axonal degeneration neuropathy)으로 구분합니다. 말초신경병증은 외상, 염증성, 대사성 등으로 손상을 받으면 인체의 감각이나 운동기능에 여러 가지 문제를 유발합니다. 따라서 예방이나 손상에 따른 합병증이나 기능장애를 최소화하고 최대한의 회복에 역점을 두고 적절한 물리치료적 접근을 해야 합니다.

1. 말초신경 손상의 분류

 : 말초신경 손상은 일반적으로 세돈(Seddon)의 신경차단, 축삭절단, 신경절단의 3가지 유형의 분류와 선더랜드(Sunderland)의 1도, 2도, 3도, 4도, 5도의 분류법이 많이 사용됩니다. 

  1) 세돈(Seddon)의 분류

   (1) 신경차단(Neurapraxia)

    : 신경차단은 신경의 타박상(contusion)이나 압박(compression), 가벼운 견인(traction) 등으로 인해 축삭의 손상이 없는 상태에서 일시적인 전도 장애가 일어난 것으로 지름이 큰 신경에서 흔히 볼 수 있습니다.

    ① 병리적 변화

      · 축삭의 연속성(axonal continuity)은 있습니다.

      · 왈러 변성(Wallerian degeneration)은 나타나지 않습니다.

      · 신경 전도(nerve conduction)가 국소적으로 일시 차단됩니다.

      · 근전도(EMG)상에서 변성반응은 나타나지 않습니다.

      · 운동단위 간섭패턴(motor unit interference patterns)의 감소나 결핍이 나타납니다.

    ② 임상증상

      · 신경의 손상지점 먼 쪽의 근육 강도가 점차 감소하거나 상실됩니다.

      · 신경의 손상지점 먼 쪽의 특정 부위에 감각이 감소하거나 상실됩니다.

      · 운동마비(motor paralysis)가 주로 나타나고 감각마비는 상대적으로 약합니다.

      · 손상의 원인이 제거되면 빠르게 완전 회복이 가능합니다.

      · 회복 기간은 수 주에서 수개월까지 손상 정도에 따라 다양합니다.

  (2) 축삭절단(Axonotmesis)

   : 축삭절단은 신경속막 결합조직(endoneural connective tissue)이나 슈반세포의 손상 없이 신경세포의 축삭이 차단된 상태, 즉 축삭질(axoplasm)과 말이집(myelin)의 연결이 끊어진 상태를 말합니다.

   ① 병리적 변화

     · 축삭의 완전한 절단으로 전도 장애가 나타납니다.

     · 왈러 변성이 손상부위 이하로 일어납니다.

     · 신경속막(endoneurium)은 손상되지 않아 재생이 아주 잘됩니다.

     · 회복에 소요되는 기간은 손상부위 이하의 거리와 비례합니다.

     · 말초신경 축삭의 재생은 보통 하루에 1~4mm 정도입니다.

   ② 임상증상

     · 신경 손상지점 먼 쪽의 근육 강도가 감소하거나 상실됩니다.

     · 신경 손상지점 먼 쪽의 특정 부위 감각이 저하되거나 상실됩니다.

     · 손상 후 3~4일에서 손상 부위로부터 먼 쪽으로 신경 전도의 상실이 일어납니다.

     · 손상이 부분적이면 신경의 진폭(amplitude)과 신경전도 속도(NCV)가 감소합니다.

     · 손상 후 2~3주에 근전도상에서 잔떨림 전위(fivrillation potential)와 양성극파(positive sharp wave)가 나타납니다.

   (3) 신경절단(Neurotmesis)

    : 신경절단은 신경섬유를 싸고 있는 모든 막과 함께 신경섬유 전체가 단절된 손상으로 신경 손상 중 가장 심한 상태를 의미합니다.

    ① 병리적 변화

     · 왈러 변성이 손상부위 이하에서 일어납니다.

     · 손상 후 3~4일에 손상지점으로부터 몸쪽(근위부)으로의 신경 전도의 상실이 일어납니다.

     · 손상 신경으로부터 지배받는 감각과 근육이 완전히 마비됩니다.

     · 손상 2주경에 근전도상에 전형적인 변성변화(degeneration change)의 소견을 보입니다.

     · 예후는 가장 불량하며 손상 상태, 수술 시기, 수술 방법 등에 따라 많은 영향을 받습니다.

   ② 임상증상

     · 외상으로 인한 칼이나 유리에 신경이 완전히 절단되는 경우가 흔합니다.

     · 신경 손상지점 먼 쪽의 특정 부위 감각과 근육 강도가 상실됩니다.

     · 신경전도속도 검사 시 손상 먼 쪽 운동신경과 감각신경의 반응이 상실됩니다.

     · 감각과 운동신경의 진폭과 신경전도속도가 감소된 후 상실됩니다.

     · 손상 후 2~3주경에 근전도상에서 잔떨림전위와 양성극파가 나타납니다.

   2) 치료의 원칙

   : 신경차단, 축삭절단, 신경절단의 말초신경병증(peripheral neuropathy)의 치료 원칙은 다음과 같습니다.

    (1) 손상 부위의 관절 가동범위(ROM)를 유지합니다.

    (2) 전기적 자극(EST)으로 마비 근육의 흥분성을 유지합니다.

    (3) 기능이 남아 있는 근육의 근력 강화(strengthening)에 노력합니다.

    (4) 기능 보호를 위해 보조기를 사용할 수 있습니다.

    (5) 감각 손상으로 인해 화상 등에 주의합니다.

   3) 선더랜드의 분류

    : 선더랜드(sunderland)는 5단계로 분류했는데 1단계는 세돈(Seddon)의 분류에서 신경차단(neurapraxia), 3단계는 축삭절단(axonotmesis), 5단계는 신경절단(neurotmesis)과 비슷합니다.

    (1) 제1도 손상(1st degree injury)

      · 신경의 연속성은 완전히 보존됩니다.

      · 가벼운 압박(mild compression) 손상으로 신경차단(neurapraxia)과 비슷합니다.

      · 왈러 변성(Wallerian degeneration)은 나타나지 않습니다.

      · 일시적인 생리적 전도차단(conduction block)이 있지만 자발적으로 완전히 회복됩니다.

    (2) 제2도 손상(2nd degree injury)

      · 신경속막(endonerium)이 어느정도 보존됩니다.

      · 중등도 압박(moderate compression) 손상으로 신경차단(neurapraxia)보다는 심합니다.

      · 왈러 변성은 손상 부위로부터 한두 결절에서 진행됩니다.

      · 신경의 축삭은 자발적으로 완전 혹은 불안전하게 회복됩니다.

    (3) 제3도 손상(3rd degree injury)

      · 신경다발막(perineurium)이 보존된 상태입니다.

      · 심한 압박(severe compression)에 의해 축삭과 신경속막이 손상됩니다.

      · 왈러 변성이 나타나고, 신경 연속성의 상실이 있을 수 있습니다.

      · 반흔조직(scar tissue)이 축삭의 재생을 방해해 운동 및 감각신경의 장애를 남깁니다.

    (4) 제4도 손상(4th degree injury)

      · 신경바깥막(epineurium)과 신경다발막(perineurium)의 일부만 보존됩니다.

      · 말초신경에서 아주 심한 손상(severe injury)입니다.

      · 왈러 변성이 나타나고, 신경 연속성의 상실이 나타납니다.

      · 반흔조직이 형성되어 축삭의 재생 진행을 방해하고 예후도 불량합니다.

    (5) 제5도 손상(5th degree injury)

      · 말초신경이 완전히 절단(complete tear) 된 상태를 의미합니다.

      · 세돈의 분류에서 신경절단(neurotmesis)과 같습니다.

      · 왈러 변성이 나타나고 접합수술이 없이는 회복이 불가능합니다.

      · 미세수술을 통해 병변 부위의 청결과 신경 봉합(neurorrhaphy)을 시도해야 합니다.