절단의 원인

절단(amputation)이란 뼈의 연속성이 어떤 원인에 의해 단절되는 손상을 의미하며, 팔과 다리(limb)의 손실은 여러 가지 형태의 질병 또는 상해, 선천적인 원인으로 발생됩니다. 인간이 살아가면서 일상생활활동을 수행할 때 팔과 다리 중에서 신체의 일부가 어떠한 원인에 의해 절단되었을 경우 신체적, 정신적, 사회적으로 매우 중요한 장애가 될 수 있습니다. 그러나 팔과 다리가 절단된 환자에게 적합한 의수 또는 의족을 착용시켜 독립적인 일상생활활동 훈련을 실시한다면 환자에게 자신감 회복과 사회생활에서 요구되는 일상의 활동들을 충분히 기능적으로 수행할 수 있습니다.

 따라서 절단환자에 대한 수술 후 적절한 관리와 치료가 필요하며, 절단된 부분의 근력 약화와 구축을 최대한 예방하고 근력강화운동과 올바른 침상생활, 보행훈련을 통해 기능적이고 사회적인 장애를 최소화시키는 것이 무엇보다 중요합니다.



1. 원인

 1) 질병

  (1) 말초혈관질환(Peripheral vascular disease)

   : 팔 다리 절단에서 약 75%를 차지하는 가장 중요한 질환 중 하나입니다. 절단을 시행해야 하는 주요한 혈관질환으로는 폐쇄동맥경화증(arteriosclerosis obliterans), 당뇨(diabetes)로 인한 폐쇄동맥경화증, 폐쇄혈전혈관염(thromboangiitis obliterance), 색전(embolic)으로 인한 동맥 또는 정맥폐쇄이며, 말초동맥류(peripheral aneurysm) 또는 심한 혈관손상을 동반한 외상이 포함됩니다. 그리고 심한 동맥폐쇄로 인해 신체의 일부 또는 전부가 괴사된 환자, 아무 일도 할 수 없을 만큼 심한 통증이 있으면서 치료가 잘 되지 않는 환자, 감염이 너무 넓게 퍼진 경우나 치료를 시행하였는데 호전이 되지 않을 때가 절단의 적응증이 됩니다. 또한 신장에 문제가 없는데, 질소혈증(azotemia)과 고칼륨혈증(hyperkalemia)으로 인해 조직의 괴사가 발생하는 경우 절단이 필요합니다. 질소혈증은 혈액 내에 질소가 과다하게 분비되어 나타나는 현상으로 신장(kidney)의 기능부전에 의해 발생하는 독성상태이며, 간혹 신장에 문제가 없는데도 질소가 혈액 내 과다분비되는 현상이 발생할 수 있습니다. 고칼륨혈증은 급성신부전(renal insufficiency), 심한 외상(trauma), 화상(burn), 에디슨(Addison) 병에서 흔히 나타나는 질환으로 초기 징후로는 구역(nausea), 설사(diarrhea), 근육무력증(myasthenia) 등이 나타납니다. 말초혈관질환에서 연령과 비교한 절단 양상을 살펴보면 일반적으로 노인에서는 동맥경화증과 당뇨병에 의한 말초혈관장애로 절단이 많이 발생하지만, 젊은 사람의 경우에선ㄴ 폐쇄혈전혈관염(thromboangiitis obliterans)으로 발생하는 경우가 많습니다.



  (2) 감염(Infection)

   : 급성감염은 절단의 적응증이며, 급성감염으로 인해 발새오디는 가스괴저(gas gangrene)는 생명을 위협할 수 있는 위험요소가 될 수 있으므로, 응급수술로 절단하는 것이 필요합니다. 가스괴저가 나타나는 원인은 흉터 조직에 대한 부적절한 절제와 잘못된 봉합을 들 수 있으며, 이로 인해 가스괴저를 일으키는 혐기성 박테리아속인 클로스트리듐속(clostridial)의 감염이 발생할 수 있습니다. 일반적으로 개방성 손상에서 많이 발생하지만 일부 허혈성 파로가 다리에서 수술 후 발생하기도 합니다. 만성감염의 경우는 감염의 치료보다 절단 후 의지를 장착하는 것이 환자의 회복에 도움이 되고, 만성 감염부위에 악성종양이 있는 경우 사회로의 복귀가 빠르다고 판단될 때 절단을 시행합니다.



  (3) 종양(Tumor)

   : 양성종양은 일반적으로 절단의 적응증에 속하지 않지만 심한 변형을 초래할 수 있는 양성종양, 광범위한 림프성 악성종양과 혈관성 종양의 경우 종양을 제거하기 위해 절단을 시행할 수 있습니다. 보통 전이될 수 있는 악성종양(malignant tumor)의 경우 다른 곳으로의 전이를 막기 위해 절단을 시행하고, 만일 전이된 곳에 감염이 발생하거나 병적 골절 등이 발생해 심한 통증이 나타나면 절단의 적응증이 됩니다. 하지만 최근에는 악성종양의 구획절제술(compartment resection)과 종양 삽입물(tumor prosthesis) 대치술, 뼈 이식술 등과 같은 수술방법이 적용됨에 따라 절단의 빈도가 많이 감소하고 있습니다.



 2) 선천성 기형(Congenital deformity)

  : 기형은 선천적(congenital) 또는 후천적(acquired) 으로 나타날 수 있습니다. 기형으로 인해 절단하는 경우와 선천적으로 팔다리가 결손되는 경우를 제외하면 선천성 기형에 의한 절단은 상대적으로 적지만, 치료를 해도 기형이 교정되지 않으면 절단을 시행할 수 있습니다. 예를 들어 태어날 때부터 운동신경의 퇴행성 변화로 발생되는 선척적 다발성관절굴곡증(arthrogryposis multiplex congenita)은 관절에 섬유성 경직이 나타나 관절을 움직이는 근육이 불완전하게 발달하고, 발에 심한 변형을 유발하며, 발의 변형을 교정하기 위해 교정수술을 했음애도 교정이 되지 않는 경우에는 절단을 신중히 고려할 수 있습니다. 

 후천적인 절단 수술은 먼저 다양한 치료를 시행했는데 증상이 호전되지 않고 오히려 상태가 더 악화하고 후천적으로 발생한 변형이 너무 심해 교정이 불가능할 때 시행합니다. 감염, 외상, 신경학적 장애, 화상 등의 후천성 변형이 일상생활 활동 시 기능적인 활동들을 방해하는 경우라면 절단을 신중하게 생각해 볼 수 있으며, 절단을 고려해야 하는 상황에서는 의지의 착용이 기능적 측면에서 향상될 수 있는지를 충분히 고려해야 합니다.



 3) 외상(Trauma)

  : 외상에 의해 심한 연부조직의 손상이 동반된 경우 절단을 실시할 수 있고 특히 혈관과 신경의 심한 손상이 동반되어 팔다리를 사용하기 어렵거나 일상생활 활동에 이용할 수 없는 경우에 시행합니다. 절단은 치료 초기와 치료 도중에 치료가 불가능할 때 시행할 수 있으며, 외상은 팔다리 절단의 원인 중 두 번째로 큰 비중을 차지하고, 50세 이하의 남성에서 가장 높은 비율을 차지합니다. 하지만 미세수술의 발전으로 인해 절단된 팔다리의 재접합, 혈관을 포함한 조직이식술(grafting procedures) 등의 수술 방법들이 더욱 정교해지면서 절단 비율이 최근에는 줄고 있습니다.

 산업체에서 작업 도중 화학물질이 몸에 접촉되거나 고압전기에 의해 감전되었을 때 팔다리의 심한 손상으로 회복이 불가능할 경우 절단할 수 있습니다.



 4) 신경 손상(Nerve injury)

  : 신경이 손상된 경우에는 손상 부위에 감각장애가 발생하여 감각이 없는 부위에 심한 궤양(욕창, ulcer)이 나타날 수 있습니다. 또 궤양이 발생한 부위에 심한 감염성 반응이 나타나면 절단이 필요합니다. 그러나 신경 손상으로 인해 팔다리가 완전 또는 불완전마비가 나타날 때 절단하지 않습니다. 특히, 다리가 마비되어 보행에 도움을 주지 못하거나 이동하는 데 다소 불편함이 있어도 앉거나 의자 차를 사용할 때 균형을 유지하는 데 도움이 되고, 체중부하를 분산시켜 궤양의 발생을 줄일 수 있기 때문에 다리를 절단하는 것은 바람직하지 않습니다.