절단의 수술 후 물리치료 중재1

◎ 절단 환자의 수술 후 물리치료 중재

 1. 의학적 처치 

   : 절단 수술을 할 경우 가능한 많은 기능성 관절을 보존하고, 괴사하거나 감염된 조직을 확실하고 완전히 제거해야 합니다. 절단 끝은 두꺼운 층을 가진 피부로 덮어줌으로써 걸을 때 체중과 반복적인 스트레스로부터 보호될 수 있습니다. 

 잘린 끝에 과다한 피부나 근육, 지방 등은 의족 착용 시 문제를 야기할 수 있으므로 피부판 밑의 끝 구조를 덮을 정도로 하고 잘린 끝의 견고성과 좋은 모양을 만들어 주는 것이 중요합니다.

 반복적인 압력과 스트레스는 뼈 막을 자극해 신생 뼈 형성을 유도하기 때문에 잘린 끝의 뼈 막은 완전히 제거되어야 합니다. 잘린 끝의 피부판 밑에 혈종을 유발할 수 있기 때문에 잘린 끝의 혈관을 열이나 전기, 화학물질을 이용해 태워서 파괴하는 것이 중요합니다. 

 또 신경을 절단할 때는 시술자가 주의를 기울여 모든 신경을 분리해야만 합니다. 왜냐하면 신경이 절단된 부위 끝의 축삭돌기 증식으로 인해 신경끝부위에 비후성 팽창이 생겨 신경종을 유발할 수 있기 때문입니다. 신경을 절단할 때는 각각의 신경을 부드럽게 당겨서 예리하게 절단을 한 후 잘린 끝의 근육 쪽으로 신경이 들어가게 해야 하고 뼈끝 부위에서 떨어지게 해야 합니다.



 2. 물리적 인자 치료

  1) 급성기

   : 급성기는 일반적으로 일주일 전이며, 수술 직후 폐렴과 심부정맥혈전증(DVT)과 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 횡격막 호흡법, 마사지, 가벼운 움직임 등을 환자와 보호자에게 교육해야 합니다. 특히, 부종과 통증을 감소하기 위해 냉 치료와 저주파치료(TENS)를 적용할 수 있습니다.

  2) 만성기

   : 수술로 인해 발생할 수 있는 환상통과 신경종에 의한 통증을 감소하기 위해 온습포, 초음파(ultrasound), 저주파치료기(TENS), 회전욕(whir pool)을 적용할 수 있습니다.


 3. 운동치료

  : 환자의 연령, 건강 상태, 절단 부위, 심폐 능력 등 전신적인 상태에 따라 개별적 맞춤 운동프로그램을 적용해야 합니다. 관절 가동범위 운동, 신장 운동, 근력 증강 운동, 균형 운동, 협조 운동, 자세 정렬, 고유수용성 감각 운동 등이 운동치료에 포함되어야 합니다. 잘린 끝 이외의 팔다리 기능은 최대한 기능이 유지될 수 있도록 운동 프로그램이 설정되어야 합니다.

 수술 후 초기에는 절단된 부위의 상처 회복과 남아있는 기능이 최대가 될 수 있도록 하고, 대상자의 안정상태가 되면 재활을 진행하고 올바른 의지의 착용과 사용법을 가르쳐야 합니다. 또 모든 중재의 목적은 남아있는 팔다리 관절의 최대 회복과 상처 치유, 통증관리, 부종 관리, 관절 가동범위, 근력 향상 등입니다. 수술 후 환자 관리는 병원에서의 치료뿐만 아니라 일상 생활환경에서도 꾸준한 관리가 필요합니다. 환자 상태에 따라 운동의 강도, 빈도, 시간, 기간 등을 결정해야 합니다. 또 환자의 신체적 관리뿐만 아니라 사회심리적 조언, 전반적인 상태의 개선 등이 운동치료 프로그램에 포함되어야 합니다.



 1) 잘린 끝의 관리

   : 수술 후 상처가 치유된 약 2~3주 후에 임시 의지를 착용하고 그 후에 잘린 끝(stump)이 완전 성숙한 후 완전한 의지를 착용할 수 있습니다. 착용 시기는 환자의 연령, 근력, 건강 상태, 의욕뿐만 아니라 의사, 물리치료사, 작업치료사, 의지 보조기 기사 등의 의견에 따라 달라질 수 있습니다. 

 절단 후 의지를 착용하기 위해서는 잘린 끝의 성숙, 남아있는 관절가동범위츼 유지 및 변형의 방지, 남아있는 근육의 강화 등이 필요합니다. 잘린 끝의 성숙을 위해서는 탄력붕대나 고무 붕대를 사용해 잘린 끝의 끝에서부터 위쪽으로 감아올려 잘린 끝을 원추형(conical shape)으로 유지하는 붕대 고정법이 있습니다. 이 붕대법은 상처를 관찰할 수도 있고 특별한 재료나 장치가 필요 없는 장점이 있습니다. 그러나 자주 감아주어야 하고, 감는 방법이 불완전하면 오히려 잘린 끝의 부종이 증가할 가능성이 있습니다.

 또 수술 직후 마취하에서 석고붕대로 잘린 끝을 감싸는 견고한 고정법이 있습니다. 이 고정법은 잘린 끝의 부종을 예방하고 임시 의지를 석고 붕대에 연결해 조기 보행시키는 장점이 있습니다. 그러나 상처를 관찰할 수 없는 단점이 있어 감염이 있을 경우 사용해서는 안 됩니다.

 또 다른 방법으로 중간 정도의 견고성을 갖는 언나패스트(unna paste) 붕대법(붕대를 나선 방향으로 여러 층으로 감아 부츠처럼 감는 붕대법) 등을 사용하는 방법입니다.

 절단술을 시행한 후 이상적인 잘린 끝의 관리는 매우 중요합니다. 이상적인 잘린 긑이란 환상통이 없고 적당한 잘린 끝의 길이, 반흔과 피부 유착이 없고 신경종의 형성이 없는 것입니다. 또 남아있는 관절에 정상 관절 가동범위를 유지, 잘린 끝의 적당한 성숙과 수축으로 좋은 모양을 갖추어야 하며, 관절을 움직일 수 있는 적당한 근력이 유지되어야 합니다. 잘린 끝을 잘 살펴보고 통증, 부종, 및 압통 여부를 확인해야 하고, 부종이 있을 경우 탄력붕대로 감아 부종을 가라앉게 하고, 잘린 끝을 원추 형태로 만들어 소켓에 잘 맞게 해야 하며, 가능한 조기에 의지 착용 훈련을 시도해야 하고, 남아있는 관절이 구축되지 않도록 해야 하며, 정상 가동범위와 근력강화운동에 중점을 두어야 합니다.



  (1) 붕대법(Dressing)

   : 수술 후 봉합실을 제거한 다음 잘린 끝을 단단하게 하기 위해 두드리거나 문질러 주어 감각을 둔화시켜야 합니다. 또한 탄력붕대를 이용해 먼 쪽 부위는 단단히 하고 가까운 쪽 부위는 약간 느슨하게 하여 이상적인 잘린 끝의 모양을 만들어야 합니다. 감을 때의 압력은 항상 일정해야 하고, 너무 꼭 감아서 혈액순환의 장애를 초래해서는 안 됩니다. 탄력붕대는 잘린 끝이 완전히 성숙하여 의지를 착용할 수 있을 때까지 계속해야 합니다.

 

  (2) 위생관리(Management of hygiene)

   : 잘린 끝의 피부관리를 위해서는 소켓, 탄력붕대, 양말 등을 깨끗이 해야 합니다. 이러한 관리를 소홀히 하면 잘린 끝에 문제가 발생하여 재활 과정이 늦어지게 될 수 있습니다. 잘린 끝의 위생관리는 아래와 같습니다.

   ① 청결한 피부

     : 잘린 끝의 습한 피부는 종창이 일어날 수 있으므로 따뜻한 물에 비누 거품이 일어나도록 하여 깨끗이 닦고, 피부는 완전히 마르도록 마른 수건으로 닦아냅니다. 잘린 끝은 밤에 깨끗이 닦고 아침에는 닦지 않는 것이 좋습니다.

   ② 청결한 소켓 내부

     : 따뜻한 물에 중성비누를 풀어 수건으로 적셔 내부를 닦아낸 다음 마른 수건으로 깨끗이 닦아 의지 착용 전에 완전히 건조해야 합니다.

   ③ 깨끗한 양말

     : 양말은 따뜻한 물과 중성비누로 땀이 배기 전에 벗자마자 곧 빨아야 합니다. 양말을 건조할 때는 양말이 말라서 수축할 수 있으므로 고무공을 양말 속에 넣어 모양이 일그러지지 않도록 해야 합니다.

   ④ 깨끗한 탄력붕대

     : 탄력붕대는 따뜻한 물에 중성비누로 빨아야 하고, 평평한 곳에 말리고 직사광선과 열로부터 멀리해 탄력성이 줄어들지 않도록 해야 합니다.