절단의 수술 후 물리치료 중재2

◎ 절단 환자의 수술 후 물리치료 중재

 3. 운동치료


  2) 구축 관리(Management of contracture)

   : 절단 후 잘린끝을 움직이는 잔여 근육에 의해 각종 변형을 일으킬 수 있으므로 관절의 변형이나 구축될 수 있는 나쁜 자세나 습관이 몸에 배지 않도록 해야합니다. 일반적으로 넙다리뼈절단(A/K)시에는 엉덩관절 벌림, 가쪽돌림 및 굽힘 변형이 일어나기 쉽고, 종아리절단(B/K)시에는 무릎관절의 굽힘구축이 일어날 수 있으며, 발목 관절의 절단 시에는 첨족 변형이 되기 쉽습니다. 또 위팔절단(A/E) 시에는 어깨 관절 굽힘, 모음 및 안쪽 돌림이 일어나기 쉬우며 아래팔절단(B/E)시에는 팔꿈치 관절 굽힘 구축이 일어나기 쉽습니다. 

 가능한 능동운동을 통해 관절가동범위를 유지해야하며 필요에 따라 부목 등이 사용될 수 있습니다. 정강가로 또는 넙다리가로 절단 후 굽힘구축을 예방하기 우해 다양한 방법이 적용될 수 있습니다. 예를 들어, 가능하면 엎드려 누운 자세를 취해 굽힘 구축이 일어나지 않도록 하거나 의자차 사용 시 남아 있는 사지가 굽힘구축이 일어나지 않도록 폄 상태를 유지하도록 자세를 취해야 합니다. 또 자세를 잡기 위해 사용하는 베개로 인해 굽힘구축이 일어나지 않도록 해야합니다.

 관절구축(Contracture)이 발생한 경우 수동적 관절 가동범위 증진운동과 신장운동을 통해 해결할 수 있습니다. 하지만 관절구축은 아교 섬유에 의해 발생하므로 관절 가동범위 운동을 시키기 전에 열을 적용한 후에 하는 것이 더 효과적입니다. 왜냐하면 열이 적용되면 아교 섬유의 점성과 탄성 그리고 분자 결합을 변경시키기 때문에 보다 쉽게 신장시킬 수 있습니다. 수동관절 운동을 하기 전에 심부 열 치료기, 예를 들어 단파 투열기나 초음파 치료기 등을 적용하는 것이 더 효과적입니다. 구축이 발생하기 전에 자세 교정과 운동을 시키는 것이 무엇보다 중요합니다.



 3) 관절 가동범위 유지와 근력 강화(Maintaining joint ROM and increasing muscle strength)

  : 수술 후 참을 수 있는 수준에서 ROM 운동 및 등척성 운동을 통해 근육 감각 되먹임 감각의 유지와 절단 쪽과 정상 쪽의 감별 능력을 기르도록 합니다. 수술 후 3주 내에는 관절구축을 예방하기 위한 바른 자세 유지와 능동적 움직임을 하도록 해야 합니다. 근력 향상을 위한 운동은 상처 치유 및 잘린 끝에 통증, 종창 등이 감소한 후에 시작하는 것이 좋고, 대개 수술 6주 후부터 시작합니다. 

 넙다리네갈래근, 큰볼기근, 엉덩관절 벌림근 등은 정상적인 보행을 위해 중요한 근육이므로 조기에 근 위축 방지와 근력강화운동을 적용해야 합니다. 의지 장착 전에 충분한 근력이 있어야 의지 보행이 쉬워집니다.

 절단 부위에 따라 적절한 근력 강화가 필요한 근육이 있습니다. 예를 들면 다리를 절단한 환자는 엉덩관절의 폄근과 벌림근의 근력 강화가 선 자세와 걷기에 도움이 되고, 종아리 절단 환자는 의자차에서 의자로 이동할 때 무릎의 폄이 필수적으로 필요하기 때문에 무릎 폄근의 근력강화운동이 필요합니다. 팔을 절단한 환자는 의지를 조절할 수 있도록 하기 위해 어깨와 몸통의 근력 강화가 중요합니다. 저항운동은 능동운동에서부터 등속성 운동까지 다양한 방법으로 근력 강화 운동프로그램을 시행하고, 운동 방법의 선택은 절단자의 상태, 남아있는 팔다리의 기능적 정도에 따라 달라질 수 있습니다.

 다리 절단 환자를 위한 근력강화운동 바로누운자세에서 엉덩이 들기, 엉덩관절 펴기, 엉덩관절 벌리기, 옆으로 누운 자세에서 넙다리근 등척성 수축, 무릎 펴기, 무릎 펴고 다리 들기(SLR), 엉덩관절 모으기 등이 있습니다. 한쪽 또는 양쪽 정강 가로절단 또는 넙다리 가로절단 의지 착용자를 위한 운동으로는 의자 또는 평행봉을 이용해 옆으로 체중 이동하기, 앞뒤로 체중 이동하기, 한발 서기, 탄성 밴드를 이용한 등척성 운동 및 등장성 운동이 있습니다.



 4) 임시의지(pylon)의 조기 착용(premature wear of pylon)

  : 임시의지는 잘린 끝이 완전히 성숙하거나 의지를 제작하는 데 소요되는 기간이 너무 길기 때문에 수술 직후부터 바로 의지를 착용하고, 훈련하기 위해 사용합니다. 임시의지는 석고붕대로 잘린 끝을 본떠 만들며, 소켓 형태의 비닐 주머니 속에 공기를 넣어 공기의 압력으로 잘린 끝을 조여 잘린 끝에 받는 압력을 줄여 편안하게 해줍니다. 임시의지는 잘린 끝의 치유 촉진, 수술 후의 통증 경감, 환상통의 예방, 심리적 안정 등의 효과를 위해 조기에 착용하도록 합니다.


 5) 절단 후 초기 활동

  : 절단 수술 후 조기에 환자의 상태에 따라 다음과 같은 운동을 시행합니다.

  (1) 등척성 운동

    : 큰볼기근과 넙다리네갈래근, 배근(abdominal muscles)의 근력강화운동을 실시합니다.



  (2) 건강한 쪽 팔다리의 능동 관절 가동범위 운동

    : 종아리 절단환자의 엉덩관절 관절운동 범위 운동은 수술 후 1~3일 이내에 시행됩니다. 초기 재활 기간 동안 구축을 예방할 수 있는 바른 자세를 취하도록 해야 합니다.



  (3) 이동훈련

    : 침대 위 앉은 자세 유지능력 및 이동훈련은 수술 후 2일에 시작합니다. 근력과 지구력을 위해 상지 에르고미터를 이용합니다. 이동을 위해 넓은등근(latissimus dorsi)과 위팔세갈래근(triceps brachii)의 위팔 근력 강화가 중요합니다. 이동훈련은 여러 가지 방법으로 시행할 수 있습니다. 

   - 건강한 쪽 다리를 이용해 침대 위에서 의자차로 이동합니다.

   - 치료사는 적절한 신체 역학을 이용해 환자의 건강한 쪽 무릎관절을 축으로 고정하고, 골반을 잡고 일어서도록 유도한 다음 축 회전 이동합니다.

   - 환자는 의자차에서 침대나 자동차로 이동하기 위해 미끄럼판(sliding board)을 이용합니다.

   - 의자차를 사용하여 이동이 숙련되고, 지구력이 생기고, 실내·외에서 의자차를 다루는 기술을 습득하도록 합니다.



  (4) 환자 간 정보 교류

    : 절단 초기 환자와 재활에 성공한 절단환자와의 정보교류를 할 수 있는 기회를 제회 프로그램에 포함해야 합니다. 개방성 병변이 있거나 요실금에 민감한 경우에는 수중 치료가 금기사항입니다. 부종이 있는 경우 따뜻한 물을 이용하는 수중치료는 부종을 악화시킬 수 있습니다.