절단의 수술 후 물리치료 중재3

◎ 절단 환자의 수술 후 물리치료 중재

 3. 운동치료



 6) 의지 착용 환자를 위한 운동 프로그램

  (1) 팔 의지 환자를 위한 운동 프로그램

  ① 의지 착용 전 훈련(pfe-fitting training)

    : 의학적으로 안정된 상태가 되어야만 잘린 끝의 운동 프로그램이 시작됩니다. 운동 프로그램으로는 잘린 끝의 사용, 잘린 끝 몸쪽 관절 가동범위의 유지, 팔의 근력 강화를 위한 운동이 포함됩니다. 이러한 근육은 결국 의지를 작동시키기 위해 필요하기 때문에 훈련을 통해 근력과 지구력이 강화되어야 합니다. 의지 착용 전 절단환자는 일상생활 활동(ADL)을 수행하기 위해서 건강한 쪽 팔을 이용하도록 가르칩니다. 우세 팔이 절단되었다면 비우세팔이 우세 팔의 역할을 수행하도록 해야 합니다. 글씨쓰기와 협응이 요구되는 활동이 재활 과정에서 중요합니다. 절단 쪽에 질량 감소로 인해 신체의 중력 중심의 변화가 발생할 수 있으므로 생체 역학적 측면을 교정하기 위해 초기의 운동프로그램은 중력중심의 이동으로 발생할 수 있는 근 위축(muscle atrophy), 측만증(scoliosis), 보상 굽이(compensatory curvature)를 예방할 수 있는 운동프로그램이 필요합니다.

 하루에 여러 번 탄력붕대(elastic bandage)를 적용해 잘린 끝 수축(shrinkage)과 회형 형성(shaping)이 이루어질 수 있도록 해야 합니다. 탄력붕대는 과도한 압박을 피하면서 부드럽고 편평하게 하면서 잘린 끝의 먼 쪽 부위에서 가까운 쪽으로 붕대를 감습니다.

 잘린 끝이 일상생활에 자주 이용될 수 있도록 하기 위해 작은 일상생활 도구(utensils)가 잘린 끝에 부착될 수 있습니다. 석고붕대나 가죽의 형태로 제작된 임시의지가 잘린 끝에 적용되어 잘린 끝이 기능을 위해 조기에 사용되도록 보호자에게 중요한 일상생활이 무엇인지 하고 절단환자가 의지 착용과 사용에 익숙해지도록 유도합니다.

  ② 의지 착용 후 훈련(post-fitting training)

    : 의지를 독립적으로 사용할 수 있으려면 먼저 의지 구성요소와 작동 방법에 대한 교육이 먼저 이루어져야 합니다. 치료사는 환자와 보호자에게 중요한 이상 생활이 무엇인지 확인한 다음 일상생활 과제를 분석하고 수행하도록 도와주거나 혹은 보조기구 같은 것을 이용해 적절한 속도와 기술에 도달하도록 반복 연습을 시행해야 합니다.

  기능적 훈련과 필요한 일상생활 동작은 간단한 것에서 시작해 복잡한 순서로 할 수 있도록 도와줘야 합니다. 의지 착용 환자는 가능한 독립적으로 개인위생, 머리 빗기, 옷 입기, 식사하기, 집안 관리 의사소통, 부업, 직업과 관련된 활동들을 수행할 수 있도록 해야 합니다. 



 (2) 다리 의지 환자를 위한 운동프로그램

  ① 자세 유지

    연부조직의 단축과 관절구축을 예방하기 위한 적절한 자세를 유지하는 것은 환자의 운동 프로그램에서 중요한 부분입니다. 이러한 관절의 구축은 절단자의 근육 불균형 문제를 야기할 수 있습니다. 관절구축을 방지하기 위해 다음과 같은 자세가 취해져야 합니다.

   ㉮ 누운자세

     : 엉덩관절과 무릎관절의 굽힘 구축이 일어나지 않도록 딱딱한 침대를 사용할 수 있도록 권장하고, 무릎 관절 밑에 베개를 사용하는 것을 피해야 하며 다리를 벌림 된 자세를 취하지 않도록 해야 합니다.

   ㉯ 엎드린 자세

     : 엉덩관절 굽힘 구축이 발생하지 않도록 엉덩관절 아래에서의 베개의 사용을 피하며, 딱딱한 침상에서 엉덩관절이 편평하게 되도록 무릎관절은 폄 시키고 벌림 되지 않도록 합니다.

   ㉰ 옆으로 누운 자세

     : 척추와 엉덩관절을 중립 위치에 위치시켜야 합니다. 척추와 엉덩관절에 굽힘 구축과 벌림 구축이 일어나지 않도록 해야 합니다.

  ② 유연성 운동

   유연성 또는 신장 운동은 연부조직의 단축 및 관절 구축을 예방하기 위해 점진적으로 시행되어야 합니다. 유연성 운동으로서 엉덩관절과 무릎관절 굽힘 구축을 예방하기 위해 엉덩관절 굽힘근 신장 운동, 뒤넙다리근 신장 운동 등이 있습니다.

  ③ 민감화

   민감화(desensitization)는 잘린 끝이 체중부하에 익숙해져서 의지를 착용할 수 있도록 하는 중요한 요소입니다. 민감화를 위해서 치료적 마사지, 문지르기, 두드리기, 마찰 마사지, 그리고 가벼운 체중부하 운동을 적용합니다.

  ④ 근력강화운동

   몸통을 들어 올릴 수 있는 위팔의 근력강화운동은 침상으로의 이동이나 변기, 욕조에서의 위치 이동, 보행 등과 같은 기능적 활동을 수행하고 효과적으로 보행하도록 하는 운동프로그램의 중요한 요소입니다. 근력강화운동을 위해서 등척성·등장성·등속성 운동, 고유수용성 신경근 촉진법 등이 사용되며, 위팔세갈래근과 큰가슴근 강화를 위한 의자차 바벨 운동, 넓은등근과 위팔세갈래근 강화를 위한 운동, 지팡이를 사용한 몸통 돌림 운동, 물건이동을 통한 몸통 돌림 운동, 고유수용성 감각 촉진을 위해 선 자세에서의 공 던지기, 불안정한 면에서 공 던지기 등의 종류가 있습니다.

  ⑤ 의지 착용과 벗기

   다리 절단 환자의 대부분의 경우, 팔의 기능이 남아 있으므로 의지를 착용하고 벗는 데는 큰 문제가 없습니다. 의지 착용과 벗기는 환자 스스로 완전히 할 수 있을 때까지 반복 연습하고 올바르게 착용하였는지 환자 스스로 점검할 수 있도록 훈련해야 합니다. 

  ⑥ 평행봉에서 체중 이동훈련

    ㉮ 오른쪽과 왼쪽으로 체중 이동

     : 정상 쪽과 의지 쪽으로 무릎을 편 상태에서 교대로 체중이동이 일어나도록 하고, 몸을 옆으로 구부리지 않고 골반을 수평으로 유지한 상태에서 골반의 움직임을 통해 체중이동이 일어나도록 합니다.

    ㉯ 앞, 뒤로 체중 이동

     : 무릎과 엉덩관절을 편 상태에서 의지쪽의 앞쪽으로 체중을 이동시키고, 다음으로 체중을 발뒤꿈치 쪽으로 이동합니다.

    ㉰ 의지 쪽 다리로 한발 서기

     : 몸통의 균형과 몸의 기울어짐이 일어나지 않도록 하면서 의지 쪽으로 충분히 체중이동이 되도록 합니다.

    ㉱ 한 걸음 내밀기와 체중 이동

     : 정상 쪽 다리를 한 발 앞으로 내밀고, 체중을 앞으로 이동합니다. 같은 방법으로 의지 쪽도 반복합니다.

  ⑦ 기능적 훈련

    ㉮ 의자에 앉기

     : 넘어짐을 방지하기 위해 의자에 앉기를 훈련할 때 견고한 의자를 선택하는 것이 중요합니다. 의자에 마주 보고 선 상태에서 정상 쪽을 축으로 해 의자에 앉습니다.

    ㉯ 의자에서 일어나기

     : 정상 쪽 다리에 체중을 싣고 일어나기 위해 정상 쪽 다리를 뒤쪽으로 보낸 다음, 팔걸이를 짚으면서 허리를 앞으로 숙이면서 일어납니다.

    ㉰ 계단 오르기·계단 내려가기

    · 계단 오르기 : 정상 쪽 다리를 먼저 계단에 올린 다음 의지 쪽 다리를 올립니다. 종아리 절단 환자는 교대로 한발씩 올라갈 수 있지만, 넙다리뼈 절단 환자는 균형에 문제가 있기 때문에 한 번에 한 계단씩 올라가는 것이 바람직합니다.

    · 계단 내려가기 : 의지 쪽 다리를 먼저 내려놓고 정상 쪽 다리를 내려놓습니다.

    ㉱ 무릎 꿇기

     : 먼저 의지 쪽 다리를 뒤로 가져간 다음 정상 쪽 다리를 앞으로 구부립니다. 넘어지는 것을 방지하기 위해 체중을 뒤쪽으로 보냅니다.

    ㉲ 바닥에 앉기·바닥에서 일어나기

     · 바닥에 앉기 : 정상 쪽 다리로 체중을 지지하고 의지 쪽 다리를 앞쪽으로 위치한 다음 바닥을 손으로 짚으면서 정상 쪽 엉덩이로 앉습니다.

     · 바닥에서 일어서기 : 바닥에 앉은 상태에서 양손을 뒤쪽으로 옮겨 지탱한 다음 정상 쪽 다리를 구부리면서 정상 쪽으로 몸을 돌려 엎드린 자세를 취합니다. 정상 쪽 다리를 지면에 세워 위치시키고 엉덩이와 무릎관절을 펴면서 일어섭니다.

    ㉳ 전방 장애물 넘기

     : 정상 쪽으로 체중 이동한 다음 의지 쪽으로 장애물을 넘습니다. 장애물을 넘고 나면 의지 쪽으로 체중 이동한 다음 정상 쪽으로 장애물을 넘습니다.

  ⑧ 자동차 타기

   : 정상 쪽 손으로 자동차 안쪽의 좌석을 짚고 의지 쪽 손으로 자동차 문을 잠근 다음 정상 쪽 다리로 체중을 이동하고 몸을 차 안으로 숙이면서 의지 쪽 다리를 먼저 차 안으로 가져갑니다. 그런 다음 정상 쪽 다리를 자동차 안으로 가져갑니다.

  ⑨ 보행 활동

   : 가능하면 의지를 착용하는 날부터 보행훈련을 실시해야 합니다. 말초혈관질환이나 당뇨병으로 인한 절단환자는 피부 문제가 발생할 수 있으므로 초기에 의지나 보조기를 15분 정도 착용하고 10분 정도 휴식 시간을 갖도록 합니다. 피부에 찰과상이 나타나면 의지를 15분 이하로 착용 시킵니다. 또 잘린 끝의 부종을 방지하기 위해서 압박스타킹(shrinker)과 탄력성 붕대를 감고 15분 동안 휴식을 취합니다.

 최초 의지 착용시 이상적인 보행시간은 15분 착용과 15분 휴식을 반복하는 것입니다.