골관절염

골관절염(osteoarthritis)은 관절에 통증과 변형을 일으키는 질환으로써 퇴행성 관절염(degenerative arthritis) 또는 퇴행성 관절질환(degenerative joint desease, DJD)으로도 알려져 있습니다. 대개 인체에서 척추(vertebrae) 또는 다리와 같이 체중 지지를 많이 하는 체중부하 관절(weight bearing joint)에 주로 침범하고, 중년과 노인에서 많이 발생하며, 관절연골(articular cartilage)의 퇴행성 변화와 관절면의 과잉 뼈 형성을 특징으로 하는 질환입니다. (OA=DA=DJD)



1. 원인

 : 골관절염은 손상 원인에 따라 일차성 또는 특발성 골관절염(primary or idiopathic osteo-arthritis)과 이차성 또는 속발성 골관절염(secondary or successive osteoarthritis)으로 분류됩니다. 골관절염의 원인이 과거에는 단순히 연령 증가에 따른 노화현상이라고 여겨져 왔으나, 최근에는 다양한 내·외적 요소가 골관절염의 원인으로 작용해 질환의 임상증상과 진행 정도가 환자마다 다양하게 나타납니다.



 1) 일차성 또는 특발성 골관절염(primary or idiopathic osteo-arthritis)

  : 특별한 원인과 손상 기전이 없이 정상적인 관절이 내적 변화에 의해서 발생하는 것으로 연령, 성, 비만, 나쁜 자세, 유전적 요소, 가족력, 그리고 관절연골의 영양공급 불량 및 윤활 작용 결함 등 다양한 내적 요인이 작용해 발병합니다.



 2) 이차성 또는 속발성 골관절염(secondary or successive osteoarthritis)

  : 외상, 탈구, 감염, 변형, 내분비 기능 이상(pathocrine), 그리고 대사성 질환(metabolic disease) 등 확실한 원인에 의해서 발병합니다.



2. 발생 빈도

 : 골관절염은 남성보다 여성에서 발생률이 높고 관절염의 증상도 더욱 심하게 나타납니다. 또한 젊은 층보다는 주로 중년 이후에서 발생률이 높은데, 55세 이상의 약 80%, 75세 이상의 거의 모든 인구에서 방사선 검사상 골관절염 소견을 보입니다. 그리고 골관절염은 팔에 비해 다리에서 발생률이 높고, 척추와 같이 체중을 주로 받는 체중부하 관절에서 발생률이 높습니다. 다리에서는 주로 무릎관절과 엉덩관절에서 많이 발생하고, 팔에서는 어깨관절에서 호발하며, 손에서는 먼 쪽 뼈 사이 관절(DIP joint)이 몸쪽 뼈 사이 관절(PIP joint)에 비해 발생 빈도가 높습니다. 또 척추에서는 허리척추(lumbar vertebrae)와 목 척추(cervical vertebrae)에서 다른 부위보다 발생률이 높습니다.



3. 증상

 1) 병리적 변화

  : 초기에는 연골의 콘드로이틴 황산염(chondroitin sulfate)의 주성분인 프로테오글라이칸(proteoglycan)이 감소 또는 소실되어 연골연화(chondromalacia)가 발생하고 연골연화로 인한 연골의 파괴가 가속화되어 새로운 뼈의 형성이 시작됩니다. 또 뼈 기질(bone matrix)이 증식되어 두꺼워집니다. 병이 진행될수록 후기에는 윤활막이 비후되고, 관절연골이 완전히 소실되어 관절 간격이 좁아지며, 관절연골 아래 뼈가 불규칙하게 되며 결국에는 관절공간의 섬유화로 인해 관절 기능이 소실됩니다.



 2) 방사선 소견

  : 초기에는 방사선 소견이 정상이지만 병이 진행될수록 관절 간격이 점점 좁아져 소실되고, 더욱 진행되면 염증 때문에 뼈가 경화(sclerosis)되어 방사선상 하얗게 보입니다. 또 관절을 이루는 뼈의 뼈끝(epiphysis)이 날카롭게 변화되어 뼈곁돌기(골증식체, osteophyte, spur)를 형성합니다.



 3) 관절 증상

  : 일반적으로 골관절염은 발병 초기에는 경미한 통증과 압통(tenderness)이 나타나고, 질환이 진행됨에 따라 관절운동 제한, 변형, 근력 약화 등 다양한 증상이 나타납니다. 골관절염의 특징적인 관절 증상은 다음과 같습니다.

  · 초기에는 활동 시 국소적인 통증이 나타나지만 휴식 시에는 통증이 완화됩니다. 이러한 통증은 춥거나 습한 기후에서 악화합니다.

  · 관절에 종창과 압통으로 인해 관절운동 제한이 서서히 나타납니다.

  · 운동 시 쉽게 피로감을 느낍니다.

  · 초기에는 관절경직이 나타나고 진행될수록 관절 내 삼출액 소견으로 종창이 나타나며 관절운동 제한이 심해져 결국에는 관절이 완전히 골성 강직됩니다.

  · 근육의 위축이나 관절구축이 원인이 되어 관절 기형이 발생합니다.

  · 관절연골의 소실로 인해 부식된 뼈끝이 서로 맞닿아서 특징적인 소리(crepitus, 염발음)를 냅니다.

  · 관절 기능의 상실과 국소적 열 또는 발적이 나타납니다.

  · 관절 기형 및 변형은 손가락의 먼 쪽 뼈 사이 관절에서 헤버딘 결절(Heberden's nodes)이 특징적으로 나타나고 무릎관절에서는 밖굽이무릎 또는 안굽이무릎 변형(외반슬 또는 내반슬 변형, genu valgum or varum deformity)이 주로 나타나는데, 안굽이무릎 변형이 더 흔합니다.



4. 감별 진단

 골관절염은 다음과 같은 질환과 감별해 진단해야 합니다.

 · 류머티즘 관절염(rheumatoid arthritis)

 · 연골석회화증(chondrocalcinosis)

 · 골단이형성증(epiphyseal dysplasia)

 · 신경병관절병증(Charcot's joint)



5. 중재

 1) 물리적 인자 치료

  : 증상 초기에는 급성 통증 또는 관절의 종창(swelling)을 완화하기 위해서 냉 치료를 실시하고, 질환이 진행됨에 따라 나타나는 만성 통증을 경감시키기 위해서는 적외선(infrared), 초욕(paraffin bath) 또는 온습포같은 얕은 열 치료나 초음파(ultrasound) 같은 깊은 열 치료를 실시합니다. 또 경피 신경 자극치료(transcutaneus electrical nerve stimulation, TENS), 간섭파 치료(interferential current therapy, ICT), 그리고 침 전극 치료(silver spike potential 같은 전기치료는 통증 완화, 혈액순환 증진, 그리고 근육 연축 감소를 목적으로 실시합니다.

 

 2) 운동치료

  ① 관절 가동범위 운동

    : 관절과 결합조직의 운동성을 유지하고 구축을 예방하기 위해 적용하며, 관절의 가동범위 제한이 있는 경우 수동운동, 능동 보조운동, 능동운동은 관절의 상태에 따라 적용합니다. 골관절염의 호발부위인 무릎관절은 굽힘 구축으로 무릎관절 폄의 관절 가동범위 제한에 대해 통증 범위 내에서 폄 증진을 위해 실시합니다.

  ② 신장 운동

    : 관절 가동범위의 제한이 골관절염 부위 근육의 단축이 있는 경우 관절 주위의 연부조직의 탄력성을 증진하기 위해 적용합니다. 신장 운동은 보통 정적인 신장과 동적인 신장으로 구분해 적용할 수 있습니다. 정적인 신장 운동의 경우 치료사는 환자 자신의 체중을 이용하는 방법을 교육하며, 치료사에 의한 정적인 신장의 적용은 유지-이완 기법을 이용한 고유수용성 신경근 촉진법을 활용한 신장 운동을 적용할 수 있습니다. 동적인 신장의 경우 근육의 손상을 초래할 수 있으므로, 골관절염 환자에게는 적용하지 않도록 합니다. 신장 운동의 적용 주기는 1회 15초 이상의 지속적인 신장을 적용합니다. 골관절염의 호발부위인 무릎관절은 굽힘 구축으로 인한 폄이 제한된 경우 무릎 굽힘근(hamstring)의 단축을 초래하므로 무릎 굽힘근의 신장 운동을 실시합니다. 골관절염으로 인한 관절의 구축으로 인해 근육 및 연부조직의 단축이 있는 경우는 단축된 해당 근육의 신장 운동뿐만 아니라 근육 불균형(muscle imbalance)을 고려해 이차적으로 변형을 초래할 수 있는 근육을 포함한 신장 운동을 적용합니다.

  ③ 저항운동

    : 근력의 유지 및 증진을 위해 시행하며, 관절에 외상과 타박이 가해지지 않도록 주의하면서 근력 증강을 위한 저항운동을 지속해서 실시합니다. 과부하의 원리에 따라 통증 범위 내에서 환자의 근력 상태에 맞게 저항의 양과 빈도를 결정하고 적용합니다. 체중부하 관절의 골관절염은 통증과 무사용 위축으로 인해 근력이 약화하여 있습니다. 이때는 저항운동을 통한 근력의 증진으로 관절에 가해지는 부하를 감소시키도록 합니다. 환자의 상태에 따라서 다르지만 근력 증강을 위해서는 관절에 무리를 주지 않는 범위 내에서 등척성 운동(isometric exercise)부터 실시합니다. 또 다각도 등척성 운동을 통해 관절 가동범위 내에서 특히 약해진 부분에 대한 강화 운동도 적용할 수 있습니다. 골관절염의 호발부위인 무릎관절의 경우 무릎을 완전히 편 상태에서 넙다리네갈래 수축 운동(Quadriceps Setting Exercise, QSE)을 적용합니다. 등장성 운동(isotonic exercise)은 모래주머니나 탄력밴드를 이용해 환자의 근력 상태에 따라 저항의 양을 다양하게 적용하도록 합니다. 골관절염 환자의 경우, 체중부하 시 통증을 호소할 수 있으므로 열린 사슬에서의 운동을 먼저 실시하고 점차 닫힌 사슬에서의 운동을 적용합니다.

  ④ 유산소 운동(aerobic exercise)

    : 골관절염 환자의 지구력과 심폐 능력의 증진을 위해 걷기와 자전거 타기 등의 방법으로 적용합니다. 반복적인 체중부하 시 통증을 호소하는 경우에는 물의 부력을 이용해 체중부하를 줄여주는 수중에서의 운동을 추천할 수 있습니다. 환자가 비만인 경우에는 관절에 가해지는 부하를 감소시킬 수 있도록 체중 감소하도록 교육합니다.

  ⑤ 균형 운동(balance exercise)

    : 관절의 고유수용성 감각을 증진하기 위해 균형 운동을 적용합니다. 골관절염 환자는 통증 및 관절의 움직임 제한으로 고유수용성 감각이 저하되어 낙상사고로 인한 이차적인 손상을 초래할 수 있습니다. 골관절염 환자의 경우 관절에서의 감각적 피드백의 저하로 인한 시각적인 정보를 이용한 균형을 유지하게 되므로, 시각적 정보를 차단하고 균형 운동을 실시하도록 합니다. 눈은 감은 상태로 한쪽 다리로 서기를 실시하며, 운동의 강도를 높이기 위해 이용한 불안정한 지지면에 균형 운동을 점차 실시합니다.



 3) 정형 도수치료

  : 관절 가동범위를 증가 및 통증 감소의 목적으로 관절가동술을 적용합니다. 통증의 감소를 목적으로 적용할 경우에는 Ⅰ또는 Ⅱ 단계(grade Ⅰ or Ⅱ) 신연(distraction) 및 진동(oscillation)의 관절가동술을 적용합니다. 골관절염 환자의 경우 관절의 불안정이 의심되면 주의하도록 합니다. 골관절염으로 인한 관절 가동범위가 제한된 관절의 경우에는 Ⅲ단계(grade Ⅲ)의 신연 및 진동을 적용합니다.