절단의 임상적 증상과 수술 전 물리치료 중재

1. 혈종(Hematoma)

 : 혈종은 외상 또는 수술 후 불완전한 지혈에 의해 피부조직 또는 기관으로 혈액이 유출되고 고여서 발생합니다. 이렇게 고인 혈액이 응고되고 덩어리가 생겨서 환자는 통증을 느끼게 되고, 만일 출혈이 지속된다면 혈종이 감염의 배양액이 될 수 있으므로 주의해야 합니다.



2. 관절구축(Joint contracture)

 : 절단에서의 관절구축은 오랜 시간의 고정과 잘못된 자세에 의해 발생합니다. 관절구축이 발생한 관절 주위의 결합조직은 상대적으로 아교질이 풍부하게 존재하는데, 움직이지 않으면 그 부위에 아교질 섬유의 침착이 발생하여 구축이 생기게 됩니다. 또 이러한 구축은 팔다리의 변형을 초래할 수 있기 때문에 구축에 대한 예방 및 치료는 일상생활에서의 기능 증진에 매우 필요합니다.



3. 근력 약화(Muscle weakness)

 : 근력은 근섬유의 수와 크기, 동원되는 운동단위의 수에 따라 결정됩니다. 여러 원인에 의해 근육이 절단되면 근육의 이는 곳에서 닿는 곳까지의 정상적인 근육 길이가 짧아져 근 수축력이 떨어지고, 절단으로 인해 근육을 사용하지 않아 발생하는 근육 위축은 근력을 더 약화하는 원인이 될 수 있습니다. 따라서 절단 후의 근력 강화는 환자의 일상생활 활동에 있어서 기능회복과 원활한 의지 사용을 위해 근력강화운동이 필요합니다.



4. 감염 및 괴사(Infection and necrosis)

 : 감염이란 재생되고 증식하는 병원성 미생물이 신체에 침입하여 국소적 세포 손상, 독소 분비, 숙주에 항원-항체 반응을 일으켜 질병을 발생시키고, 괴사는 질병 또는 상해에 대한 반응으로 세포 내에서 국소적인 조직의 죽음이 나타나는 것을 말합니다. 절단 환자에게 당뇨병이나 말초혈관질환이 있는 경우에 감염 및 괴사가 더 많이 발생할 수 있으며, 감염 및 괴사가 더 많이 발생할 수 있으며, 감염 및 괴사가 있는 절단 부위는 적절한 배농과 세척, 적절한 항생제를 사용하여 치료합니다.



5. 신경종(Neuroma)

 : 절단으로 인해 신경의 축삭이 절단되면, 그 신경은 죽지 않고 절단된 축삭의 말단부에서 수 시간이나 수일 내에 많은 미세 돌기가 자라기 시작합니다. 최적의 조건 아래에서 이렇게 재생된 발아(sprouts) 중 하나는 말초의 표적 조직에 도달해 기능적인 수용기 말단을 형성하지만, 나머지 발아는 소멸합니다. 축삭이 자라서 잘린 끝의 말단부에 도달해 더 이상 성장이 어려우면 말단부에서 발아가 자기 쪽으로 되돌아가거나 엉킨 덩어리를 형성해 비대(endbulbs)가 생기는데, 이러한 상태를 신경종(neuroma)이라고 합니다. 이런 신경종은 팔다리가 절단될 경우 항상 생깁니다. 절단된 신경의 끝이 서로 재접합 되는 과정에서 접합부 근처에서 신경종이 형성되거나 더 자라는 신경을 따라 흩어져 분포하는 미세신경종을 형성합니다. 이러한 신경종을 예방하기 위해서는 수술 시에 충분히 신경의 길이가 짧아지도록 절단해 정상 근육 내에 위치하도록 하는 것이 좋습니다.



6. 환상지(Phantom limb)

 : 환상지는 팔과 다리의 전체 또는 일부분이 절단되었지만 마치 팔다리가 여전히 몸에 달라붙어 있는 것처럼 느끼는 감각을 말합니다. 모든 절단자의 80~100%가 환상지를 경험하며, 종종 마취에서 깨어났을 때 절단된 팔다리가 여전히 제 위치에 그대로 있다고 느끼게 됩니다. 이러한 느낌은 매우 사실적이어서 간혹 생각 없이 침대에서 일어나다 넘어지기도 하며, 어떤 경우는 환상지의 감각이 매우 생생해 움직임과 자세 감각까지 느끼기도 합니다.

 환자를 가장 괴롭히는 문제는 환상지에서 느껴지는 환상통(phantom pain)입니다. 환상통의 발생률은 오랫동안 절단되기 전에 통증으로 고생한 환자나 절단하는 당일 통증을 심하게 경험한 환자에게서 현저하게 높게 발생하며, 환상통이 심한 경우 감각 소실과 통각과민이 발생하기도 합니다.


◎ 수술 전 물리치료 중재

 1. 절단에 대한 정신적, 신체적 적응

   : 만성질환인 폐색성 동맥경화증(arteriosclerosis obliterans, ASO), 괴사, 당뇨병(diabetes mellitus, DM)성 괴저, 악성종양 등에 의한 절단은 외관상의 고민, 일상생활에서의 불편, 미래에 대한 불확실성으로 인해 미래에 대한 밝은 희망을 갖기에는 상당히 어렵습니다. 절단 쪽 다리가 없는 것에 대한 정신적 충격, 절단 부위 끝부분의 통증, 환상통에 대한 불쾌한 기분, 수면 부족이나 일상생활의 제한, 순환장애가 있으면 절단 상처의 치료 지연에 따른 초조감 등이 겹쳐 정신적 장애를 갖게 됩니다. 이 복잡한 심리상황으로부터 서서히 장애의 수용의 시기를 거쳐 재활의 길을 걷기 시작하는 것입니다. 물리치료사는 절단환자의 사회복귀 과정을 보여주는 슬라이드나 비디오를 보여주거나, 실물의 의족을 설명하고, 절단 전 훈련을 실시하는 과정에서 환자와의 친밀한 인간관계를 갖도록 노력해야 합니다.

 

 2. 물리치료 중재 고려사항

   : 수술 전 물리치료 중재는 수술 후 예후와 물리치료 효과에 상당한 영향을 미칩니다. 수술 전 물리치료 중재는 절단 후의 일상생활과 회복을 준비하기 위함이고 수술 후 환자들은 상처치유의 촉진과 가능한 최대의 기능을 확보하기 위해 환자 개인별로 맞춤화된 물리치료 중재가 필요합니다. 수술 전 물리치료 중재에는 신체적, 사회심리적 상태, 구축을 예방할 수 있는 침상 자세, 관절 가동범위 확보를 위한 능동 관절 가동범위 운동, 침상과 의자차 사용 방법, 침상과 의자차에서의 운동프로그램, 호흡을 고려한 침상 자세를 고려해야 합니다. 구축을 예방하기 위해 베개 등을 사용할 때 절단 부위에 따라 구축이 잘 일어나는 관절과 방향에 대한 고려가 필요합니다.



 3. 운동 프로그램 목적

   : 전반적인 상태에 대한 포괄적인 평가를 바탕으로 환자교육, 관절 가동범위 운동, 근력과 지구력 증진 운동을 시작 단계에서 천천히, 또한 부드럽게 진행되어야 하고, 단일 동작에서 복잡한 동작으로 진행해야 합니다.

 다리를 절단한 환자는 침대에서 의자차, 츼자차에서 침대로 옮겨 갈 수 있도록 교육되어야 하며, 수술 후 보행기 또는 목발을 이용할 수 있도록 운동프로그램을 설계해야 합니다. 팔을 절단할 예정인 대상자는 남아있는 팔을 이용해 일상생활을 할 수 있도록 교육해야 하고, 한 손을 이용해 개인에게 필요한 위생에서부터 식사하기까지 독립적으로 수행할 수 있도록 운동프로그램이 설계되어야 합니다.