소뇌실조 증상과 물리치료 중재

1. 임상증상

 1) 근육긴장저하(Hypotonia)

  : 소뇌 겉질의 손상 또는 신경근육방추의 알파와 감마 운동신경세포를 활성화하는 소뇌 깊은 핵의 손상으로 인해 수동적인 움직임에 대한 저항의 감소 및 팔다리가 무겁게 느껴지고, 관절 가동범위가 증가하며, 자세의 긴장성이 상실되어 안정성이 감소합니다. 이 증상은 급성 소뇌 병변에서 더욱 뚜렷하고 만성 환자에게서는 거의 나타나지 않습니다.

 2) 겨냥이상(Dysmetria)

  : 겨냥이상은 빠른 운동을 요구할 때, 움직임의 시작 및 끝내기에 어려움을 보이며, 목표물까지 정확하게 손이나 발이 닿지 못하는 경우와 손이나 발이 목표물을 지나 멈추는 경우가 있습니다. 이 두 가지 현상을 합쳐 겨냥이상이라고 정의합니다. 이것은 팔다리의 움직임 동안 거리, 방향, 비율, 힘 그리고 범위를 정확하게 판단하기 어렵기 때문인데 대뇌겉질에서 내려오는 명령신호와 효과기에서 발생하는 운동수행 신호를 비교하고 수정하는 소뇌 기능의 상실 때문입니다.

 3) 협동운동불능(Asynergy)

  : 손가락-코 검사처럼 여러 관절이 관여하는 운동을 할 때 각 관절 움직임의 조절 능력이 감소하는데 이를 협동운동불능이라고 합니다. 이에 따라 움직임의 궤적이 정상인보다 비정상적으로 심하게 편위됩니다. 이것은 한관절의 움직임에서 시작과 끝내기의 어려움이 동시에 여러 관절에 영향을 주게 되며 움직임에 관여하는 근육들 사이의 잘못된 작동으로 복잡한 조화운동을 어렵게 합니다.

 4) 상반운동반복 장애(Dysdiadochokinesia)

  : 상반운동반복 장애는 빠르게 반복되는 동작을 실행할 때 오류의 증가와 교대적인 반복적 움직임이 느려지게 되는 것으로, 예를 들어 손바닥과 손등을 번갈아 뒤집게 할 때 리듬이 깨지고, 부적절한 위치에 닿게 된다. 이러한 동작들은 각 관절의 움직임의 타이밍과 가속, 감속 장애로 각 관절의 동조화가 잘되지 않기 때문입니다.

 5) 자세와 보행(Posture and gait)

  : 머리는 대게 돌아가 있고, 굽혀져 있으며 손상 측 어깨의 높이는 정상 측보다 낮습니다. 서 있을 때는 상실된 근육긴장을 보상하기 위해 다리 사이의 폭이 넓어지고 다리가 뻣뻣해지며, 양팔은 균형을 유지하기 위해 약간 옆으로 벌린 채 걷습니다. 걸을 때는 양발 사이를 크게 벌리고 걷는 것이 특징이며, 걸음의 간격이 불규칙하고 보폭이 짧습니다. 보행하는 동안 반드시 한발 서기 기간이 필요한데, 이때 균형이 불안정하며 양다리 지지 기간을 길게 하고, 보행속도를 감소시켜 빠른 속도로 인한 균형 불안정을 최소화하려고 합니다. 앉았다 갑자기 일어나면 몸이 흔들리고 보행이 더 불안하며, 발꿈치를 든 상태에서 발의 앞쪽으로 걸을 수 없는 경우가 대부분입니다.



2. 물리치료 중재

: 소뇌실조 환자의 치료적 중재는 자세의 안정, 관절의 정확한 움직임 증가, 움직임에 대한 수의적 제한 감소 및 기능적 이동 및 보행을 증진하는 것입니다.

1) 신경근 재교육(Neuromuscular reeducation)

 : 소뇌실조 환자는 몸쪽의 고정에 관여하는 근수축의 시간적, 공간적 타이밍이 손상되어 먼 쪽의 움직임에 간섭이 일어나서 동작 전체가 비효율적이고 원활하지 않게 되는 일이 많으므로, 고유감각 신경 근육 촉진법(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)중의 역동적 반전(dynamic reversal)은 운동의 변환과 반복을 강조하며 율동적 안정성(rhythmic stabilization)은 동시 수축에 의한 안정성을 추구합니다. PNF의 기본적인 원리인 최적의 저항을 사용함으로써 효과적인 피드백의 양을 증가함과 동시에 시간적, 공간적으로 바람직한 반응의 확산(irradiation)을 통해서 근육 수축의 기능적인 협동성을 개선하는 것이 가능합니다.

 2) 균형, 협조 운동(Balance, Coordination exercise)

  : 소뇌실조 환자는 동적인 움직임 시 떨림의 증상이 악화하므로 움직임의 작은 범위에서 부드럽고 점진적으로 자극해, 환자가 조절할 수 있는 능력을 얻으면 점차 증가시킵니다. 이때 치료사는 환자에게 안정된 체중지지면에서 균형 훈련을 실시해 몸쪽의 균형과 자세 안정성을 발달시킵니다. 

① 머리와 몸통 조절을 위한 치료적 중재 방안은 네발 기기 자세에서 발은 몸쪽에서 먼 쪽으로 향하고 양쪽 손과 양쪽 무릎을 바닥에 대고, 무릎을 벌리고 양쪽 엉덩관절을 무릎 위 중심에 맞춥니다. 척추는 곧게 펴고 엉덩관절은 90도를 유지하며, 어깨는 손 위에 중심이 되게 하고, 머리는 몸통과 일직선이 되게 합니다. 이때 허리에 척추 앞굽이(lordosis)가 증가하지 않도록 아랫배에 힘을 주도록 합니다.

② 몸통 조절이 좋아져서 머리를 바로 유지할 수 있게 되면 점차 선 자세로 진전하여 균형 잡는 것을 유도합니다. 치료적 중재는 체중지지면에서 무게중심을 이동할 수 있는 시각 정보를 이용한 균형 훈련에 중점을 두며 선 자세에서는 머리와 몸통 조절이 가능해야 하며 선 자세에서는 몸통과 축성 균형 그리고 자세를 유지할 수 있어야 합니다.

 3) 보행과 이동 운동(Gait and locomotion exercise)

  ① 선 자세 활동들은 안정성 증가와 환자의 불안감 해소를 위해 평행봉에서 실시하며 움직임의 속도를 느린 것에서부터 빠르게 증가시키고 움직임을 끝낼 때는 다시 천천히 줄여갑니다. 또 치료사는 환자와 마주 보고, 서로의 양손을 합쳐서 올립니다. 치료사는 환자의 손바닥을 통해서 밀고당기기의 입력 자극을 가하면서, 몸통, 다리의 편 반응과 체중이동 그리고 능동적인 바로서기 반응을 끌어냅니다.

  ② 보행 시에 환자가 지지면 내에서 무게중심을 효과적으로 이동하기 위해서는 보조도구를 이용해 추가적인 안정성을 제공할 수 있습니다. 또 고정자전거를 이용해 지구력을 증가시킴으로써 피로를 예방할 수 있습니다.

  ③ 균형 잡힌 보행 조절을 위해 환자는 시각 정보를 이용해 바닥에 보폭마다 표시한 시각 목표에 발을 위치하도록 훈련합니다. 그다음에 환자가 시각 목표 없이 걷게 하는데, 이때도 여전히 환자의 발 위치를 조절하기 위해 시각 정보를 이용해 걷도록 훈련합니다.

  ④ 프렌켈 운동은 척수매독에 의한 감각성 운동실조에 대해서 시각 보상을 이용한 반복운동에 의해서 조화운동 불능장애를 개선할 수 있습니다. 그리고 연습을 집단으로 시행하면 그 효과가 증가합니다.

  ⑤ 소뇌실조 환자의 휠체어 이동은 현기증을 더 악화시킬 가능성이 있기 때문에 처음에는 휠체어 앉은자세나 휠체어의 조작보다는 좌, 우면이 견고한 플랫폼 등에서 실시하는 것이 바람직하며 등받이는 약간 경사지게 해 팔의 움직임을 제한하지 않도록 주의합니다. 특히 몸통의 불안정으로 인해 전방으로 균형을 무너뜨리는 일도 있으므로 넘어짐 방지에 주의를 필요로 합니다.

  ⑥ 앉은 자세에서 일어서기 할 경우에는 보행기를 이용해 전방의 난간을 이용한 일어서기나 스탠딩 워커를 이용한 기립자세 유지가 목적에 맞습니다. 이때 지지부의 높이와 발의 폭에 주의하며 몸통 실조가 상대적으로 현저할수록 지지부는 높은 편이 용이합니다. 또 발의 폭을 넓히는 것은 왼, 오른쪽의 안정성을 개선하지만 앞, 뒤 방향으로는 오히려 불안정해진다는 것을 인식합니다. 일어설 때는 약간 멀리 지지부를 두도록 하여 몸통의 충분한 굽힘과 전방 이동을 강조한 다음, 엉덩관절이 폄하면 다시 굽힘 자세가 되지 않도록 합니다. 또 몸통만을 폄 시켜 중심위치가 후방으로 편향되지 않도록 합니다. 보행기를 이용할 때는 몸통의 흔들 운동이 일어나지 않게 하고 적절한 발, 엉덩관절 주위의 전략을 이용할 수 있도록 골반 주위에 접촉면을 설정하면 좋습니다.

  ⑦ 몸통 실조가 심한 환자는 몸통을 앞, 뒤 방향으로 흔들리는 운동이 일어납니다. 이 때문에 골반이 당겨져서 무릎관절이 과하게 폄 됩니다. 또 보행기 자체를 끌어당기거나 밀거나 하는 등 보통의 보행 형태와는 다른 운동 방향의 근 활동이 일어나기 쉽습니다. 탄력붕대를 위앞엉덩뼈가시 부근에 장착하고, 보행기에 접하면서 걷도록 유도하면 몸통, 다리의 협응된 운동을 할 수 있습니다. 회복의 정도에 따라서 보행기의 높이를 조절하여 몸통에 대한 보조를 점차 감소시킵니다.

 4) 보조도구

  : 소뇌실조 환자에게 탄력 보호대를 근육 긴장이 저하된 환자의 근육 힘살에 장착함으로써 증상이 경감되는 효과를 볼 수 있으며 근육을 압박함으로써 근육방추로부터의 구심성 임펄스를 증가시킨다는 것이 보고되고 있습니다.

또 실제 임상에서는 근육 힘살과 함께 관절 주위에도 부착하여 관절의 움직임에 제동을 가하거나 특정 방향의 운동을 보조함으로써 동작의 개선을 향상하는 경우도 있습니다.