척수손상의 원인과 손상기전

◎ 척수손상(SCI, Spinal Cord Injury)



 척수는 일단 손상당하면 신경이 재생되지 않아 양다리 또는 팔다리마비자로 평생을 살아가야 합니다. 그뿐만 아니라 호흡기계, 순환기계, 비뇨기계, 근골격계 등 많은 이차적 문제를 일으키게 되어 척수손상자는 이러한 장애를 지닌 상태에서 가정과 사회에 복귀해야 하므로 의학적 치료를 포함해 심리적, 사회적 관리가 필요합니다.



 척수손상의 발생은 70%가 외상에 의한 것으로, 이 중 교통사고가 50%로 가장 많고, 다음으로 산업재해로 인한 추락사고가 15%, 기타로는 스포츠 손상, 총기사고, 흉기 사고가 있습니다. 척수손상의 원인은 척추골절로 인한 외상성 척수손상(약 70%/교통사고, 산재사고, 스포츠사고, 추락, 총기사고 등 )과 비외상성 척수손상(약 30%/혈관 기형, 척추의 부분 탈구, 척수종양, 척수감염, 척추관절질환 등)으로 나눌 수 있습니다.



 미국에서는 연간 10,000명의 새로운 척수손상자가 발병하고 있으며, 인구 100만명당 721~906명의 발생빈도를 보이고 있습니다.



 OECD 국가 중 교통사고가 가장 높은 국내에서는 발생빈도가 이보다 더 높을 것으로 추정되고 있습니다. 호발 연령은 20~40세 사이에서 80%를 차지하며, 남자에서 여자보다 약 2.5배 정도 발생률이 더 높습니다.



척수손상 후 실질적인 회복에 관한 예후는 우선 완전 손상인지, 불완전 손상인지에 따라 그리고 손상의 신경학적 수준에 따라 달라집니다. 척수손상 후 24~48시간 이내에 손상 수준 이하에서 감각과 운동기능의 회복이 전혀 보이지 않는다면 완전 손상의 가능성이 높습니다. 특히 척수충격 기간(spinal shock duration)이 지난 후에도 감각이나 운동기능이 상실되어 있다면 완전 손상으로 간주합니다. 완전 손상인 경우에는 신경뿌리가 회복되더라도 완전한 운동기능의 향상을 기대하기 어렵습니다.



 반면 불완전 손상인 경우에는 척수충격 기간이 지나면서 손상 수준 이하에서 감각과 운동기능의 회복을 보이기 시작합니다. 즉 산발적이지만 이곳저곳에서 감각이 느껴진다던가, 근육의 회복 조짐이 서서히 나타납니다. 이때는 천수 신경 보존반응검사(sacral sparing test)를 통해 항문 주변의 감각, 항문조임근(항문조임근)의 긴장성 그리고 엄지발가락의 능동적 굽힘 수축이 나타나는지 확인할 필요가 있습니다. 불완전 손상이라면 느리지만 점진적인 근력과 감각의 회복이 어느 정도 이루어지지만 신경 손상 정도와 환자의 상태에 따라 임상 양상이 다양하게 나타날 수 있기 때문에 정확한 예후를 예측하기가 어렵습니다.



1. 척수손상의 기전

 : 척수손상 기전은 척추에 가해지는 힘의 방향에 따라 척추 굽힘 손상, 수직 압박 손상, 젖힘 손상, 굽힘-돌림 손상의 크게 4가지 손상유형으로 분류할 수 있습니다. 척수손상의 기전과 가해지는 힘의 강도에 따라 골절의 유형, 부분 탈구의 정도, 척수신경 및 연부조직의 손상에 직접적인 영향을 미치게 됩니다. 

  특히 운동성이 크고 안정성이 떨어지는 척추분절에서는 척추골절이나 척수손상의 빈도가 높은데, 목뼈에서는 C5~C7이, 등 허리뼈에서는 T12~L2 사이에서 빈발합니다.

손상분류	손상기전	골절형태	동반손상
1. 굽힘 손상	- 머리가 운전대나 앞유리에 부딪히는 정면 충돌 - 등이나 뒤통수 충격 - SCI에서 가장 빈번한 손상기전	- 척추뼈몸통의 전방부 쐐기골절(wedge fx.), 척추뼈몸통 압박골절 - C4~C7, T12~L2에서 빈-도가 높음	- 뒤세로인대의 단열 - 뒤세로 구조의 골절 : 가시돌기, 척추뼈고리판, 척추뼈고리뿌리 - 추간판의 파괴 - 척추뼈몸통의 전방 탈구
2. 수직-압박 손상	- 머리에 수직 혹은 축성 충격(다이빙, 파도타기, 떨어지는 물체) - 굽힘 손상과 밀접한 연관성이 있음	- 종판의 함몰 골절 - 파열 골절(복합 골절) - 눈물방울 골절(teardrop Fx.)	- 뼈파편이 척수 내에 박힘 - 추간판의 파열
3. 젖힘 손상	- 차의 뒷범퍼를 받치는 것 같은 강한 후방력 - 고정된 물체에 턱이 부딪히면서 넘어짐(주로 노인)	- 후방구조물 골절 : 가시돌기, 척추뼈고리판, 후관절면 - 척추 전방의 견열골절(avulsion Fx.)	- 앞세로인대의 파열 - 추간판의 파열 - 목뼈손상과 동반 : 등허리뼈 손상에는 약한 영향
4. 굽힘-돌림 손상	- 돌린 척추에 뒤에서 앞으로 가해지는 힘	- 후방 척추뼈고리뿌리,관절면, 척추뼈고리판의 골절(척추분절은 뒤세로인대가 파열되면 매우 불안정함)	- 뒤세로인대와 가시사이인대의 파열 - 척추후관절의 아탈구 혹은 탈구 - 등뼈, 허리뼈, 척추후관절의 잠김 발생

2. 척추골절

 1) 고리뼈 골절(Atlas fracture)

  : 일명 Jefferson 골절이라 부르는 고리뼈 골절은 교통사고나 추락 혹은 다이빙 시 머리가 부딪쳐 고에너지에 의해 C1의 고리가 골절된 것을 말하며 이때 목 신경이 손상당하면 팔다리 마비(tetraplegia quadriplegia)를 초래할 수 있습니다.

그러나 골편의 전위가 바깥 측으로 벌어지는 방출형 골절(burst fracture)에서는 신경학적 손상이 드문 편입니다.



 2) 중쇠뼈 골절(Axis fracture)

  : C2의 골절은 치아돌기 골절이 대표적이며, 1형 골절(치아돌기 상부 돌기 끝 골절)과 2형 골절(척추뼈 몸통 바닥과 치아돌기 이행부인 목 부위 골절), 3형 골절(중쇠뼈 몸통 골절)로 분류하며, 이 중 2형 골절이 호발부위입니다.

  한편 C2의 젖힘 축성압박에 의해 치아돌기 골절 시 골편의 전방전위로 인한 중쇠뼈의 외상성 골절 및 전방전위증을 교수형 골절이라 부르며, 이때 신경 고리 골절로 인한 목신경 손상과 기도압박에 의한 질식사를 초래하게 됩니다. 



 3) C3~C7 골절

  : 목뼈의 골절은 머리 무게를 지지하면서 운동성이 크게 일어나야 하는 C5~C7 사이에서 골절과 부분 탈구가 가장 빈발합니다. 목뼈의 굽힘 손상 시에는 목 후방 구조물들이, 폄 손상 시에는 목 전방 구조물들이 손상을 초래합니다.



 4) 등 허리뼈 골절(Thoracojumbar fracture)

  : 등허리뼈의 골절은 크게 골편의 전위가 없는 안정성 골절과 골편의 전위가 방출형인 불안정성 골절로 나눌 수 있으며, 불안정성 골절에서 척수손상을 초래할 가능성이 있습니다. 

  특히 급작스러운 신연력에 의해 등허리뼈의 척추뼈 몸통 전방에서 후방 가시돌기까지 가로 방향으로 골절이 발생하는 경우를 기회 골절 혹은 안전벨트 골절이라고 합니다. 이러한 골절은 L1~L4에서 가장 호발하며, 허리뼈의 경첩운동 시 척추뼈 몸통 대신 세로 인대가 그 작용을 대신해 상대적으로 허리신경 손상의 기회를 높게 만듭니다.