척수손상 환자의 합병증과 관리

1. 욕창(Decubitus ulcer)

 : 욕창은 피부와 뼈 돌출부에 붙어 있는 연부조직이 장시간 압박을 받아 국소적 혈류정체에 따른 저산소증이 진행된 결과로 조직에 괴사가 발생한 상태를 말합니다. 욕창은 척수손상자의 재활 과정에 있어서 매우 큰 저해 요소이므로 급성기, 만성기 관리의 중점항목입니다. 욕창의 발생 원인은 지속적 압력(32mmHg 이상)에 대한 조직저항 저하에 따른 혈관운동 조절성 상실, 피부의 짓무름, 외상과 찰과상, 영양결핍, 피부의 불결, 이차적 감염을 들 수 있습니다.

 호발부위는 뼈의 돌출부위인 엉치부, 발뒤꿈치, 넙다리큰돌기, 종아리, 뼈 머리, 위앞엉덩뼈가시, 어깨뼈입니다.

욕창의 진행단계는 ①피부의 홍반 ②표피의 손상 ③피부밑조직의 손상 ④근조직의 괴사로 진행됩니다.

 욕창의 예방 및 치료로는 ①압박의 원인 제거 ②2시간마다 체위 변경 ③피부소독 및 청결 유지 ④영양공급 ⑤피부 마사지 ⑥욕창 방지용 쿠션 및 매트리스 사용 ⑦수치료 및 광선치료 ⑧조기 활동 ⑨피부이식술, 피판술 등이 있습니다.



2. 구축(Contracture)

 : 척수손상자는 손상부위 이하의 오랜 기간 마비로 인해 관절 주위를 지나가는 구조들이 단축되어 구축으로 발전함으로써 신체적 기능과 운동에 제한을 초래합니다. 구축의 일반적인 원인은 경직성과 이완성의 지속, 부적절한 자세, 적절한 조기 치료의 미흡을 둘 수 있습니다. 초기에는 근조직의 구축으로 시작해 차츰 관절과 관절주머니 주위 조직으로 확대되고, 능동적인 근 기능을 수행하지 못함으로써 정상적인 신장에 대응하지 못하는 결과를 초래합니다. 이완성 마비에서는 중력에 의해 팔다리 관절들이 일정한 위치에서 늘어난 상태가 지속됨으로 구축이 발생하며, 경직성 마비에서는 외부 저항 없는 과도한 근 긴장의 반복에 의해 구축이 발생합니다. 경직성 다리마비자의 전형적인 구축유형은 엉덩관절 굽힘-모음-안쪽돌림과 무릎관절 굽힘 구축입니다.

 구축의 관리로는 조기에 관절 가동범위 운동, 기능적 자세 유지 및 체위 변경, 적절한 스플린트의 사용이 있으며, 운동치료로는 장시간 수동신장 운동과 수중치료과 효과적입니다.



3. 무용성 뼈엉성증(Osteoporosis of disuse)

 : 척수손상 환자는 혈관운동성의 상실과 다리의 근수축 조절력 소실로 뼈엉성증이 쉽게 발생합니다. 손상 후 1년이 지나면 뼈엉성증으로 인한 병적 골절이 발생합니다. 병적 골절의 호발부위는 넙다리뼈 관절융기위 퇴상과, 넙다리뼈목 부위입니다. 뼈엉성증을 예방하기 위해 책상을 이용한 기립자세 연습과 일상생활 활동 훈련 그리고 규칙적인 운동이 요구됩니다.



4. 자율신경 반사 부전(Autonomic dysreflexia)

 : 자율신경 반사 부전이란 T6 이상에서 척수가 손상되면 두통, 발한, 입모, 얼굴 홍조, 동공확대, 오한, 비강울혈, 발작성 고혈압, 느린맥, 호흡곤란, 실신 등 자율신경계의 집단반사 반응을 일으키는 일종의 교감신경계의 반사 기능부전증을 말합니다. 발생기전은 방광의 팽창, 온각·통각의 자극, 내장기의 팽만과 같은 유해자극이 구심성 경로로 척수에 전달되면 신경원과 연결된 내장에서 맥관 수축을 일으키고, 반사에 대해 고도의 자율신경 조절성의 부조화와 심혈관계의 부적응으로 발생합니다. 특히 척수손상환자는 혈관 확장으로 인한 발작성 고혈압에 제대로 적응할 수 없으므로 생명을 위협받을 수 있습니다. 물리치료 중 환자가 자율신경 반사 부전에 빠지면 치료사는 빨리 환자의 유해자극 원인(예: 방광팽창)을 제거하고 조이는 옷이나 복대를 풀어주며 기도를 확보한 후, 의사에게 즉시 보고해야 합니다. 



5. 기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)

 : 자세성 저혈압이라고도 부르는 기립성 저혈압은 누운자세에서 앉거나 일어설 때 현기증과 더불어 혈압이 급격히 떨어지는 현상을 말합니다. 그 이유는 척수손상자가 갑자기 일어서면 심장의 승압 반사에 신체적 부적응 때문에 저혈압과 더불어 혈액이 모여있는 울혈과 교감신경의 혈관수축 조절성이 상실되기 때문입니다. 뇌 혈류와 심장으로 귀환하는 정맥혈이 감소해 현기증과 구토, 기억상실증, 의식불명의 증상을 호소합니다.

 기립성 저혈압의 관리로는 ①침상에서 머리 들기 훈련부터 시작 ②척추 수술 후 약 10일 이후 기움 등받이 휠체어나 경사대를 이용한 기립훈련 ③다리 스타킹 또는 압박붕대의 착용 ④발 부종 완화를 위한 이뇨제나 혈압상승제 에페드린 약물치료 ⑤기립자세에 대한 지구력 훈련이 필요합니다.



6. 깊은 정맥혈전증(Deep venous thrombosis)

 : 깊은 정맥혈전증의 발생기전은 다리 마비에 의한 능동적 근수축의 상실로 정상적인 펌핑작용이 다리에서 제대로 이루어지지 않는데 기인합니다. 이는 다리의 혈액 흐름을 느리게 하고 트롬핀의 농도를 진하게 만듭니다. 더욱이 장기간의 압박이나 무활동이 피의 혈전형성을 촉진해 혈전증으로 발전합니다. 이와 더불어 혈관 운동성과 근 긴장성의 소실이 깊은 정맥혈전증을 가중시키는 요인이 됩니다. 

 척수손상 후 2개월 이내에 호발하며, 임상적 증상으로 국소 부종, 홍반, 열과 염증이 동반됩니다.

 깊은 정맥혈전증의 예방 및 관리 방법은 ①항응고성 약물치료 ②탄력성 스타킹이나 붕대의 착용 ③수동 ROM 운동 ④다리 압박을 감소시키는 체위 전환 ⑤정맥혈의 흐름을 촉진하는 마사지와 도수치료



7. 딴 곳 뼈 되기(Heterotopic ossification)

  : 딴 곳 뼈 되기란 손상부위 이하의 연부조직에 쓸모없는 뼈가 형성되는 것을 말합니다. 원인으로는 혈류 정체로 인한 조직의 저산소증, 칼슘 대사장애, 국소적 압박, 무리한 운동 등 여러 가지가 있습니다. 한편 중배엽 조직의 뼈 되기로 외생성 뼈가 잘 생성된다는 발생기전은 알려져 있습니다. 호발부위는 마비된 다리의 큰 관절로서, 엉덩관절과 무릎관절의 주위 연부조직에서 주로 발생합니다. 즉 초기에는 관절과 관절주머니 이외 힘줄, 근육, 힘줄막 조직에 쓸모없는 뼈가 형성되어, 관절강직으로 인한 기능 제한으로 이어집니다. 발생 시기는 척수손상 후 2개월로부터 1년 사이이며, 혈전성 정맥염과 비만성 종창, ROM의 감소, 홍반 그리고 발적 등의 초기증상을 보입니다. 치료로는 조기 ROM 운동, ADL 훈련, 극초단파 투여, 순환개선제의 복용이 필요합니다.